Pengaduan | Aplikasi Penyidikan

Formulir Pengaduan

Data Pelapor

Pengadu/Pelapor *

Nama pelapor *

Nomor identitas *

Tempat lahir

Tanggal lahir

Umur

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Agama

Kewarganegaraan *

Pekerjaan

Alamat

Surat elektronik (E-mail) *

Telepon (HP) *

Data Pelanggaran

Jenis kekayaan intelektual *

Provinsi *

Waktu kejadian

Tempat kejadian

Terlapor

Saksi - saksi

Uraian singkat kejadian *

Barang Bukti (dapat dipilih salah satu atau seluruhnya) *

Pernyataan *

Bahwa pengaduan/laporan ini dibuat dengan sebenarnya sesuai peraturan perundang-undangan dan saya menyatakan bahwa semua bukti hak yang disampaikan adalah benar adanya.